Gastro-øsofageal refluks

Gatroøsofageal refluks sykdom kalles også oppstøtssykdom fordi den har sin bakgrunn i sure oppstøt og halsbrann.

Hva er årsaken til halsbrann og sure oppstøt?

Halsbrann og sure oppstøt skyldes at mer mageinnhold enn normalt renner tilbake til spiserøret (refluks). Saltsyren i mageinnholdet kan komme helt opp i munnen (sure oppstøt), og irritere slimhinnen i spiserøret, slik at man opplever smerte (halsbrann), i endel tilfelle også smerter bak brystbeinet eller helt øverst i mellomgulvet. Slimhinnen kan reagere på saltsyren i mageinnholdet, hvilket kan medføre katarr i nedre del av spiserøret, i noen tilfelle sårdannelse med blødning eller arraktig forsnevring. Katarr-forandringer finnes hos ca halvparten av personer med behandlingstrengende refluks, hos de øvrige ser slimhinnen normal ut. Man kan oftest ikke ut fra grad av symptomer forutsi hvem som har katarr-forandringer.

På overgangen mellom spiserør og magesekk finnes en lukkemuskel som normalt hindrer tilbakestrøm av mageinnhold opp i spiserøret. Denne overgangssonen befinner seg normalt nedenfor mellomgulvsmuskelen, altså nede i bukhulen. I de fleste tilfelle av reflukssykdom er lukkemuskelen er for slapp. Dette er oftest kombinert med at overgangssonen er glidd opp, ovenfor mellomgulvsmuskelen, dvs opp i brysthulen. Denne oppglidningen kalles mellomgulvsbrokk eller spiserørsbrokk.

Reflukssykdom er svært vanlig. 20-30% av alle personer vil merke slike symptomer i perioder av livet, men hos de fleste personer kun i lett grad. Bare en del vil søke lege for dette. Mange vil behandle seg selv med reseptfrie medisiner, mens en del trenger utredning, reseptbelagte medisiner eller operasjon.

Hvordan merker man gastro-øsofageal reflukssykdom?

  • Halsbrann, som kan forverres etter måltid, ved fremoverbøyning, i ryggleie.
  • Sure oppstøt, helt opp i munnen
  • Smerter bak brystbeinet eller øverst i mellomgulvet

Disse, spesielt de to første, er de mest typiske symptomer. Noen pasienter kan merke smerter ved svelging, dette kan i såfall være symptom på sår eller forsnevring av spiserøret. Enkelte pasienter bemerker også mye raping, vond smak i munnen, heshet om morgenen, sår hals, hoste, spesielt om natten, men mange av disse symptomene kan ha flere andre årsaker.

Personer med lette eller moderate refluksplager vil ha symptomer periodisk, evt bare en periode i løpet av livet, mens de som har mer uttalte plager, vil ha et kontinuerlig problem gjennom år, oftest livslangt.

Hvordan stiller man diagnosen reflukssykdom?

Personer som har så mye reflukssymptomer at de henvender seg til lege, blir oftest henvist til såkalt gastroskopi. Denne foretas av en spesialist i magetarmsykdommer (en gastroenterolog) ved sykehus-poliklinikk eller privat, ved hjelp av en noen mm tykk, bevegelig slange med kamera i enden som overfører bilder til en videoskjerm. Legen vil da kunne bedømme om mellomgulvsbrokk foreligger, om lukkemuskelen virker videre enn vanlig, samt se om det er tegn på katarr, sår eller forsnevring. Magesekk og tolvfingertarm blir også undersøkt for å utelukke annen årsak til symptomene, først og fremst magesår.

Hos halvparten av pasientene vil man finne katarr, og diagnosen er da stillet. De som ikke har slike forandringer, kan i de tilfelle det er aktuelt med langvarig behandling, henvises til såkalt trykkmåling og syremåling av spiserøret for å fastslå diagnosen. Disse undersøkelsene foretas ved et gastroenterologisk laboratorium, vanligvis ved en gastroenterologisk poliklinikk. Alle pasienter som vurderes operert vil også gjennomgå disse to undersøkelsene.

  • Trykkmåling skjer ved hjelp av en ca 5 mm tykk plastslange satt ned i spiserøret via nesen. Med denne lokaliseres lukkemuskelen på overgangen mellom spiserør og magesekk og man måler lukkefunksjon. Videre undersøker man spiserørets evne til å transpportere mat fra munnen ned til magesekken.
  • Syremåling gjøres med en ca 3 mm tykk plastslange i 24 timer. Denne settes også ned via nesen til et punkt 5 cm ovenfor lukkemuskelen, for å registrere hvor mye syre som kommer opp i spiserøret i løpet av et døgn. Vi måler hvor stor andel av døgnet surhetsgraden i spiserøret er under pH 4. Normalgrense er 3,4%-5%.

I noen tilfeller være aktuelt med tilleggsundersøkelser:

  • Kontrastrøntgen eller magnet-tomografi undersøkelse av spiserøret kan benyttes i enkelte tilfelle der en mistenker andre årsaker til svelgplager.
  • Hjertemedisisnk utredning kan være aktuelt der en er i tvil om plagene skyldes reflukssykdom eller hjertesykdom.

Hvordan behandles reflukssykdom?

Enkle hjelpemidler eller livsstilsendringer kan i lettere tilfeller være tilstrekkelig for å ta bort symptomene. Disse rådene gjelder selvsagt også dem som trenger ytterligere behandling.

  • Unngå mat som ytterligere reduserer funksjonen i lukkemuskelen: Kaffe, sjokolade, fett, sterkt krydder, peppermynte, citrusfrukter, tomater, helmelk, løk.
  • Spise mindre, mer hyppige måltider.
  • Ikke ligge ned etter måltid
  • Ikke spise siste 3-4 timer før sengetid
  • Slutte å røyke · Unngå alkohol · Vektreduksjon
  • Unngå trange klær
  • Bygge opp hodeenden av sengen 15 cm (ekstra pute hjelper ikke).

Medikamenter

Reseptfrie medisiner: Syrenøytraliserende (Link, Balansid, Novalusid o.a.) og Gaviscon som virker både syrenøytraliserende og lager en hinne over magesekksinnholdet, er de enkleste og er effektive ved lettere plager. Reseptfrie syreproduksjonsnedsettende preparater (H2-blokkere): Zantac, Pepcid, Tagamet o.a. kan brukes ved noe mer uttalte plager. Hvis disse ikke har effekt, eller besværet vedvarer, bør lege konsulteres.

Moderate og uttalte reflukssymptomer krever lenger behandling med reseptbelagte medisiner, eventuelt kan operativ behandling overveies. Man kan benytte H2-blokkere i høyere doser enn det man kan kjøpe reseptfritt, men det vanligste nå er såkalte protonpumpehemmere (Losec, Nexium, Lanzo, Zomac o.a), som er særdeles effektive syreproduksjonshemmere. Slike medisiner brukes kontinuerlig av de fleste pasienter, alternativt kan de brukes daglig i 4-8 uker, og dernest etter behov 3-4 ganger pr uke av pasienter med noe lettere besvær. Denne behandlingen må man regne med å benytte i årevis, evt livslangt, så fremt man ikke opereres. Denne type behandling er også effektiv i de tilfelle der det er katarr eller sår i spiserøret, og må brukes forebyggende i de tilfelle der spiserøret er trangt, og det er foretatt en såkalt oppblokking av det trange området.

Medikamentell behandling av moderat og uttalt reflukssykdom er meget effektiv. 80-90% blir helt symptomfrie, de fleste på standard-doser, enkelte av doble doser. Det har vært en del diskusjon om hvorvidt det er risikabelt å benytte slike medisiner år ut og år inn, blant annet har man diskutert om dette gir økt risiko for kreft i magesekken. Alle studier til nå har vist at det er ufarlig, og at man ikke har noen motforestillinger når det gjelder langtidsbehandling. Det forskes imidlertid stadig på dette feltet, og det anbefales å oppdatere sin viten hos egen lege i forbindelse med fornyelse av resepter.

Kirurgisk behandling.

Grunner til velge operativ behandling (indikasjoner for operativ behandling) er:

  • God nytte av medikamenter, men ønsker ikke å bruke disse resten av livet
  • Delvis nytte av medikamenter, ønsker bedre reflukskontroll.
  • Bivirkning av medikamenter hindrer deres bruk (sjeldent aktuelt)

Dette er hovedindikasjonene. Tidligere var vanligste indikasjon at medikamentell behandling ikke var effektiv. Hensikten med operasjonen er å redusere refluks til normalverdi, slik at syrepåvirkningen av spiserøret oppheves. Med de svært effektive syreproduksjonshemmende medikamentene på markedet i dag, oppheves syreproduksjonen i magesekken så å si helt, slik at de fleste som får slike medikamenter ikke får syre opp i spiserøret, og med andre ord, blir bra. I praksis er det slik at operasjon erstatter medikamenter (selv om virkningsmekanismene jo er forskjellige). Dersom medikamentene ikke har effekt, er det følgelig naturlig å være tilbakeholdende med operativ behandling, idet det godt kan hende at heller ikke operasjon vil ha effekt på symptomene, først og fremst fordi det man være annen årsak til symptomene enn refluks, eller at reflukssymptomene er del av et større, mer komplisert symptombilde. I slike tilfelle er spesialutredning hos spesialist i indremedisinske magetarmsykdommer nødvendig før operasjon evt bestemmes.

I sjeldne tilfelle kan refluks gi symptomer fra luftveiene. Det er oftest vanskelig å påvise en slik sammenheng, men kan det dokumenteres eller sannsynliggjøres, vil dette indisere operasjon.

Våre kriterier for operativ behandling er:

  • Kronisk (vedvarende) tilstand: Den skal ha vart i minst 3 år.
  • Effektive medikamenter skal ha vært brukt i minimum et år, og symptomer komme tilbake når behandling avsluttes, igjen for å vite at tilstanden er vedvarende.
  • Det skal ha vært gjennomført trykkmåling (avgjørende for valg av operasjonsmetode) og syremåling, som skal være sikkert patologisk (syklig), vanligvis med verdier over 8-10%.
  • Det skal ikke foreligge andre alvorlige sykdommer, som kan gjøre operasjon risikofylt.

Dersom slike kriterier oppfylles, henvises pasienten til Gastrokirurgisk poliklinikk for samtale med kirurg. Man går der gjennom alle aspekter ved den kirurgiske behandlingen:

  • Operasjonsmetode. Man benytter laparoskopi (kikk-hullsmetode). Operasjonen foregår i full narkose, og utføres via fem vel 1 cm store snitt i øvre del av magen. Man trekker overgangssonen mellom spiserør og magesekk ned, tilbake til bukhulen. For å bibeholde den der, løsnes øvre del av magesekken fra milten og trekkes rundt spiserørets nedre del som en muffe, ca 1-2 cm bred. Denne sys med 3 sting av tråd som ikke løses opp. For å hindre at muffen glir opp i brysthulen, forsnevres åpningen i mellomgulvsmuskelen, slik at den kun gir plass til spiserøret.
  • Operasjonen foretas i de fleste tilfelle dagkirurgisk, slik at pasienten møter fastende operasjonsdagen, opereres på formiddagen og reiser hjem på ettermiddagen. Alternativt overnatter pasienten på Ullevål Hotell. I begge tilfelle kreves selskap av voksen person fra utskrivelsen til neste dag, dels for generell hjelp til nyoperert, dels for å kunne kontakte tilbake til sykehuset ifall noe akutt skulle oppstå etter utskrivelse. Det som gjør det mulig å foreta et slikt relativt stort inngrep dagkirurgisk, er kombinasjonen av laparoskopisk operasjonsmetode og en spesiell type narkose med stoffer som raskt forlater kroppen etter avslutning av operasjonen. Under operasjonen gis også medikamenter for å motvirke smerter og kvalme etter operasjonen.
  • Det gis sykmelding på 10 dager. Noen vil trenge 1-2 uker ekstra, eventuell forlengelse ber vi ordnet hos egen lege. Man får med smertestillende tabletter eller stikkpiller for et døgn, samt kvalmestillende stikkpiller, og resept på smertestillende tabletter for noen dager.
  • Man kan regne med å spise normalt allerede operasjonsdagen og være oppegående, men med økt behov for å hvile, med jevn bedring til det normale i løpet av vel en uke. Det er ikke uvanlig å kjenne smerter i skuldrene de første dagene, på grunn av rester gass vi har benyttet under operasjonen for å spile ut bukhulen.
  • Forventet effekt av operasjonen: Mer enn 95% av dem som opereres, blir kvitt sine syreplager og slutter med medikamenter den dagen de opereres. 2-3% vil ha vedvarende lette syreplager og fortsatt trenge medisiner, 1-2% vil være bra noen måneder og så få tilbakefall. Årsak til dette kan i noen tilfelle være at den reparasjonen som er gjort ved operasjonen løsner.
  • Komplikasjoner ved operasjonen: 1-2% risiko for alvorlige komplikasjoner. Den viktigste er blødning fra milt. Oppstår slik blødning, kan det bli aktuelt å forlate den laparoskopiske metoden, legge et snitt i øvre del av magen og fullføre operasjonen slik. Det kan i slike tilfelle også ble nødvendig å fjerne milten. Dette medfører behov for vaksine mot visse typer bakterier som kan få et mer alvorlig forløp uten milt. Man må videre være mer oppmerksomh ved forkjølelse, med lavere terskel for legekonsultasjon. Andre komplikasjoner forekommer, men er uhyre sjeldne.
  • Etter operasjonen er det relativt vanlig med en periode på inntil 8 uker med spiseproblemer i større eller mindre grad. Det kan gjøre vondt å svelge, noen få vil oppleve at de ikke klarer å svelge vanlig mat i det hele tatt, og må leve på flytende kost inntil dette går over. Dette skyldes sannsynligvis at spiserøret er blitt irritert under operasjonen og bruker noe tid på å gjenvinne normal funksjon. Av ukjente grunner er imidlertid funksjonen som regel normal første døgn, og det er viktig å spise vanlig mat da, slik at man vet med seg selv at det er god nok passasje, og at problemet vil bli borte etter noen få uker. Hos noen få kan lette spiseproblemer vedvare inntil et år, og noen vil også senere kunne merke at mat kan stoppe opp, dersom man spiser fort eller tygger for dårlig.
  • Ca halvparten av pasientene vil etter operasjonen merke noe mer luft i magen. Årsaken til dette er noe uklar. Mange av dem som får dette, vil også på forhånd ha merket slike tendenser. Den vanligste årsaken til dette er en tilstand som kalles irritabel tykktarm, som er karakterisert ved uregelmessige avføringsvaner. Mange pasienter (ca halvparten) kan ikke rape etter operasjonen, og dette kan forsterke tidligere tendens til luft i magen. Pasienter som på forhånd har mye luftplager, bør eventuelt frarådes operasjon, dersom de har god effekt av medikamentell behandling.
  • Mer enn halvparten av pasientene vil etter operasjon ikke kunne kaste opp, men bare en svært liten del av disse opplever dette som et problem.
  • Det kan forekomme senkomplikasjoner, som kan kreve ny operasjon, men dette er sjelden. Disse kan oppstå fra noen dager inntil et år etter operasjonen.
  • Samlet sett vil ca 85-90% av de opererte være fornøyd ved kontroll et år eller mer etter operasjonen. De viktigste grunner til at noen ikke er fornøyd er at operasjonen ikke ga full syrekontroll eller at de har fått tilbakefall, og at de har fått luftplager som generer, dels i form av utspilthet i magen, luftsmerter, problemer med klær, og dels ved at det er sosialt besværlig å kvitte seg med luften.

Pasientinformasjon

Pasientene som skal vurderes for operasjon ved Dagkirurgisk senter, Ullevål sykehus, får følgende informasjonsskriv tilsendt sammen med innkallingen til Gastrokirurgisk poliklinikk.

INFORMASJON TIL PASIENTER SOM SKAL OPERERES FOR REFLUKSSYKDOM

Du har fått påvist oppstøtssykdom (refluks) og er henvist til kirurgisk poliklinikk med tanke på operasjon for dette. Du vil der få informasjon om operasjonen og forløpet etter operasjon, og vil få oppgitt operasjonsdag. Erfaringsmessig vil man i en del tilfelle bli enige om ikke å operere.

Operasjonen vil foregå ved Dagkirurgisk enhet, Ullevål sykehus. Du vil bli operert på formiddagen og kan reise hjem på ettermiddagen, forutsatt ukomplisert operasjon og forløp etter operasjon, og at du har selskap av en voksen person fra du kommer hjem til neste dag. Alternativt kan du overnatte første døgn etter operasjonen ved Ullevål Hotell, også sammen med en voksen pårørende. Du vil bli kontaktet av kirurgen som har opererte deg, dr. ....................., samme kveld, og fra dagkirurgisk avdeling dagen etter operasjonen, og du bes oppgi telefonnummer som vi kan treffe deg på. Dagen før operasjon må du møte ca 1 time på formiddagen for ytterligere informasjon og blodprøver.

Operasjonen:

Operasjonsdagen møter du ved Dagkirurgisk enhet kl 0700, fastende og nydusjet. Operasjonen foretas i full narkose ved såkalt laparoskopisk metode. Vi bruker 5 innstikk på ca. 1 ½ cm's lengde.

De fleste som har refluxsykdom, har såkalt spiserørsbrokk. Dette innebærer at øvre del av magesekken er glidd opp i brysthulen . Operasjonen tar sikte på å trekke denne ned igjen til bukhulen og sikre at den ikke glir tilbake igjen. Dette foregår ved at vi frigjør nedre 4-5 cm av spiserøret og løsner øvre del av magesekken fra dens forbindelse med milten. Vi bruker så den frigjorte del av magesekken til å lage en muffe rundt spiserøret. Denne muffen hindrer oppglidning og vil også bidra til ventilfunksjonen mellom magesekk og spiserør. Som en ytterligere sikring mot glidning forsnevrer vi åpningen i mellomgulvsmuskelen hvor spiserøret går gjennom fra brysthulen til bukhulen.

Forutsetning for hjemreise er at operasjonen fullføres med laparoskopisk metode. Det finnes imidlertid en liten risiko for miltblødning eller skade av spiserøret under operasjonen (tilsammen ca 1% risiko). Dette kan medføre at den laparoskopiske metoden må forlates, og vi benytter da såkalt åpen operasjon med snitt i midtlinjen fra brystbenet ned til navlen. Blødning fra milten kan i noen tilfelle medføre at den må fjernes. Dette har liten konsekvens utover at man må ta vaksine mot visse typer bakterier som uten milt kan få et mer alvorlig forløp, og at man bør søke lege ved kraftige forkjølelser for å vurdere bruk av antibiotika. Det understrekes at disse komplikasjonene er sjeldne.

Forløp etter operasjonen:

På grunn av moderne narkosemetode er det lite ettervirkninger av narkosen. Du "våkner til" i løpet av 1-2 timer. Kvalme er som regel et lite problem, slik at du kan begynne å drikke og spise etter ytterligere 1-2 timer og etterhvert gå oppe. Noen vil kunne trenge små doser med kvalmestillende eller smertestillende medisiner.

Du kan reise hjem 4-6 timer etter operasjonen. Du får sykmelding for 10 dager, og ved behov for å endre friskmeldingsdato, ber vi deg kontakte egen lege. Du får resept på Pinex forte tabletter, 20 stk. Disse kan knuses og spises i syltetøy eller lignende om ønskelig, eller du kan be om resept på stikkpiller.

Dersom det skulle oppstå problemer etter hjemkomst , ber vi deg kontakte sykehuset umiddelbart. Du skal da ringe telefonnummer 22119515 eller 22119516. Du vil da treffe en sykepleier som er informert om at du er operert ved Dagkirurgisk avdeling og som vil sette deg i kontakt med kirurgen som har operert eller vakthavende mage/tarmkirurg. Du kan også kontakte dr. ........................... direkte på telefon 22119500 på dagtid, og telefon .......................... privat, mobiltelefon ........................., eller personsøker ......................... om det skulle oppstå akutte problemer de to første døgn. Ved symptomer som tungpustethet, smerter, slapphet og svimmelhet bes du ta slik kontakt med sykehuset umiddelbart.

Forventet forløp hjemme etter operasjonen:

Det er vanlig med spiseproblemer i større eller mindre grad de første 4-8 ukene etter operasjonen. De første 2 dagene merker man som regel lite, men problemene kan så øke de neste dagene og hos noen bli så uttalt at de må leve på suppe i deler av denne perioden. Generelt bør du tygge maten meget godt, evt. svelge den ned i små porsoner med drikke. Blir disse problemene uttalte, bør du føre liste over hva du får i deg pr. døgn. Et minimum er 2 l væske. Nærmest uansett hvor store spiseproblemene er de nevnte ukene, forsvinner problemet hos de aller fleste fullstendig etter denne perioden. Hos noen kan få kan problemet vare opptil et år, og noen vil også senere av og til føle at maten stopper opp.

Mange vil merke økt mengde luft i magen etter operasjonen. Dette kan ha sammenheng med at man svelger luft i forbindelse med små måltider, evt. i kombinasjon med ubehag ved spising. Dette problemet avtar også vanligvis etter 2-3 mnd.. Det kan avhjelpes ved at man bevisstgjør seg på ikke å svelge luft. Røyking medfører også ofte svelging av luft. En del får vedvarende økt mengde luft i magen, hos noen få plagsomt.

Ca 1/5 av pasientene kan få diare, vanligvis et moderat problem og forbigående hos de aller fleste. Noen vil etter operasjonen ikke kunne rape eller kaste opp, men bare en del av disse opplever det som et problem. Det anbefales forsiktighet med kullsyreholdige drikker den første tiden.

Resultat på lang sikt:

Ca. 95 % av de som opereres for spiserørsbrokk blir helt bra uten plager, og bruk av syrereduserende medisiner opphører fra operasjonsdagen. Noen få vil få vedvarende refluxplager slik man hadde før operasjonen, men i mindre grad, og noen ytterst få vil få tilbakefall av plager etter en tid. Noen få vil som nevnt, ha vedvarende tendens til ubehag ved svelging. Ved vedvarende besvær ønsker vi at pasienten henvender seg til operatøren direkte eller via egen lege for nærmere undersøkelse.